หมอธีระวัฒน์ เผยอีกหนึ่งสาเหตุ ทำให้ปอดเสียหาย หลังติดเชื้อโควิด-19 เกิดเสมหะเหนียวข้นและอักเสบ ยากระบายออกแม้ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย โพสต์ผ่านเฟซบุ๊ก อีกสาเหตุที่ทำให้ปอดเสียหายเกิดเสมหะเหนียวข้นคลั่ก และอักเสบ ระบบ NET กับโควิด-19
น่าจะมีประโยชน์เพื่อความเข้าใจในความเป็นไปของโรค และบริบทของยาต่าง ๆ ที่เริ่มมีการนำมาใช้ในโควิด-19 ถึงต้นตอแนวคิดผสมผสานกับการออกฤทธิ์ของยานั้น ๆ
จากรายงานในวารสาร Journal of experimental medicine เมษายน 2020 ซึ่งได้อ้างถึงรายงานที่อธิบายลักษณะของผู้ป่วยที่ประสบกับภาวะ ปอดล้มเหลว Adult respiratory distress syndrome (ARDS) โดยที่มีการอักเสบและทำให้เนื้อเยื่อปอดเสียหายและมีลิ่มเลือดเล็ก ๆเต็มไปหมดพร้อมกันนั้นมีเสมหะข้นเหนียว ยากที่จะระบายออก และแม้แต่จะใช้เครื่องช่วยหายใจก็ตาม (ข้อมูลในประเทศจีนจะมีการแนะนำสมุนไพรจีนที่ช่วยละลายเสมหะข้นเหนียวเหล่านี้ คู่กับยาแผนปัจจุบัน รวมกระทั่งถึงมีการล้างปอดเพื่อชะล้างเอาเสมหะออก-หมอดื้อ)
ขั้นตอนกระบวนการเหล่านี้ ถูกค้นพบตั้งแต่ปี 2004 เรียกว่า NET ( Neutrophil extra cellular traps) ทั้งนี้โดยที่เม็ดเลือดขาวที่ชื่อนิวโตรฟิล จะทำงานกระฉับกระเฉงมากกว่าปกติโดยที่เม็ดเลือดขาวชนิดนี้ตามธรรมดาจะทำหน้าที่ต่อสู้กับแบคทีเรียเป็นสำคัญและเชื้ออื่น ๆด้วย ในการนี้กลับมาทำงานด้วย แม้จะไม่ใช่แบคทีเรียก็ตาม โดยการปล่อย DNA ออกมาพร้อมกับมีการก่อสาน ใยตาข่ายเหนียวเหนอะหนะ และมีเอนไซม์พิษ (toxic enzymes) โดยมีจุดประสงค์ที่จะล้อมกรอบและย่อยตัวเชื้อโรค
ในกรณีนี้ กลับทำความเสียหายให้กับเนื้อปอดและถุงลมและอาจจะอธิบายความรุนแรงที่เกิดขึ้นในอวัยวะอย่างอื่นด้วย
บทบาทของเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิล น่าจะมีความสำคัญมากกว่าที่เคยรับทราบในโควิด-19 ทั้งนี้เนื่องจากมีการรายงานมาก่อนว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดนี้ ถ้าเพิ่มสูงขึ้นจะบ่งบอกถึงความรุนแรงของโรค รวมกระทั่งถึงสัดส่วนของเม็ดเลือดขาวชนิดนี้ต่อเม็ดเลือดขาว ลิมโฟไซท์ (lymphocytes) โดยที่ระยะแรกเข้าใจว่าทั้งหมดเกิดจากการที่มีติดเชื้อซ้ำซ้อนด้วยแบคทีเรียแต่ไม่ใช่เสียทั้งหมด
การตรวจศพผู้เสียชีวิตพบว่ามีเม็ดเลือดขาวชนิดนี้อยู่ในเส้นเลือดฝอยในปอดและทำให้มีการอักเสบก่อให้เกิดมีลิ่มเลือดเล็ก ๆอุดตัน นอกจากนั้นเม็ดเลือดขาวชนิดนี้ ยังทะลักเข้าไปในช่องถุงลมและพบอยู่ในเสมหะเมือกข้นเหล่านี้ และในอวัยวะอื่น
เม็ดเลือดขาวชนิดนี้ มีหน้าที่สำคัญก็คือเป็นทหารด่านหน้า ที่เข้าไปฆ่าเชื้อโรคไม่ว่าจะเป็นแบคทีเรียเชื้อราและไวรัสโดยการกัดกินและในการปล่อยสารอนุมูลอิสระออกมาและในขณะเดียวกันมีการสร้าง NET ดังที่กล่าวข้างต้น
การที่เม็ดเลือดขาวชนิดนี้จะปล่อย ดีเอนเอ DNA ออกมาต้องอาศัย NE PDA4 gasdermin D เพื่อทำการแยกสลายโปรตีนในเม็ดเลือดขาวและทำให้นิวเคลียสแลกสลาย ทำให้มีการปลดปล่อยดีเอ็นเอ โดยการเจาะรูที่ผิวของเม็ดเลือดขาวจนผนังเม็ดเลือดขาวแตกและปล่อยสารต่าง ๆ ออกมาจากเซลล์รวมทั้ง ฮิสโตน (histones)
ถึงแม้ว่ากระบวนการ NET จะเป็นกลยุทธ์ในการป้องกันตัวตามธรรมชาติแต่อะไรที่มากเกินไปก็กลับทำให้เกิดความเสียหายและกลับกระตุ้นกลไกลูกโซ่ติดตามมาทำให้เกิดการอักเสบรุนแรงขึ้นตั้งแต่ทำลายเนื้อเยื่อ ลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดฝอย ทั้งในปอดเองระบบหัวใจและเส้นเลือดทั่วร่างกาย ไตและสมอง และแม้แต่กระทั่งในมะเร็งที่มีการกระจายตัว
“ภาวะมรสุมภูมิวิปริต” ที่รู้จักกันในนามของ ไซโตคายน์ (cytokine storm) สารคัดหลั่งเหล่านี้ ในตัวของมันเองทำให้เกิดการอักเสบและทำลายเนื้อเยื่อและดึงดูดเม็ดเลือดขาว นิวโตรฟิล เข้ามาร่วมเป็นพวกด้วย และในขณะเดียวกันเลือดขาวชนิดนี้ก็กลับไปกระตุ้นเซลล์ แมคโครเฟจ (macrophage) ให้ปล่อยไซโตคายน์ ออกมาเพิ่มขึ้นไปอีก ตั้งแต่ตัวต้น คือ IL1 beta
ในภาวะปกติ ระบบ NET-IL1 beta loop จะอยู่ในสถานะควบคุม แต่ในภาวะโรคต่าง ๆโดยเฉพาะโรคโควิด-19 loop นี้ จะสวิง ไปในทางเพิ่มการอักเสบ โดยผ่าน IL6 ทั้งนี้จะส่งสัญญาณไปในระบบคลาสสิค โดยIL6 จะจับกับ transmembrane receptor IL6 R alpha และ common cytokine receptor gp130 และยังสามารถส่งสัญญาณผ่าน trans-signaling โดยใช้ soluble IL6R alpha จับกับ IL6 แทน เพื่อที่จะจุดสัญญาณผ่านทาง gp130
การที่จะดูว่ามีการอักเสบมากน้อยหรือไม่ นอกจากที่จะวัดระดับ ของ NET และของ ไซโตคายน์ ตัวต่าง ๆแล้วยังสามารถวัดจากระดับ ของ IL 6R alpha ที่อยู่ในเลือดในรูปของตัว soluble (sIL6Ralpha) โดยที่ถ้ามีระดับไม่สูงน่าจะนำไปพยากรณ์โรคได้ว่าไม่รุนแรงและเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิล ยังปล่อย sIL6Ralpha จากการกระตุ้นของ IL8 อีกด้วย
และเป็นที่มาของ ความพยายามที่จะรักษามรสุมภูมิวิปริตโดยการขัดขวาง IL6 trans-signaling และ/หรือ IL1 beta ที่จะส่งผล กลับไป มา กับเม็ดเลือดขาวชนิดนี้และกระบวนการ NETS ผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ ที่น่าจะ เสียบ ขัดขวางยับยั้ง NET โดยการหยุด PDA4 ไม่ให้มี histone citrullination หยุด NE neutrophil elastase ที่จะไปกระตุ้นโปรตีนที่สำคัญสำหรับกระบวนการ NET และหยุดDNase จากการแยกตัด DNA และหยุด gasderminD ที่จะทำให้ผนังของเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เกิดเป็นรู เช่นใช้ยา disulfiram
ยาที่ใช้ ในการยับยั้ง การอักเสบที่เริ่มจาก IL1 beta เข่น แอนติบอดี anakinra canakinumab (ตัวเดียวกับที่มีการพิสูจน์แล้วว่าใช้หยุดการอักเสบและทำให้เส้นเลือดหัวใจไม่ตันโดยไม่ต้องลดระดับไขมันเลว) rilonacept และแม้กระทั่ง ยาบ้านๆสำหรับโรคเก๊าท์ คือยา colchicine
ข้อมูลเหล่านี้แม้ว่าจะดูยุ่งยากซับซ้อนแต่ต้องการให้เห็นว่าการที่จะเข้าใจโรคว่าเกิดขึ้นได้อย่างไรและมีความรุนแรงได้อย่างไรเป็นสิ่งที่สำคัญมากที่สุดเพื่อที่จะวางแผนในการรักษาและในการเลือกใช้ยาที่เหมาะสม และออกฤทธิ์ในขั้นตอนกระบวนการต่าง ๆในโรคโควิด-19 ทั้งนี้โดยที่ต้องระวังไม่ใช้ยา เร็วเกินไปออกฤทธิ์มากเกินไปแทนที่จะช่วยชีวิตกลับทำให้มีการกดการอักเสบที่เป็นระบบสำคัญของร่างกายและทำให้มีการกดภูมิคุ้มกันมากเกินไปและกลับทำให้เสียชีวิตหรืออาจทำให้มีการปล่อยเชื้อไวรัสออกมาเนิ่นนานกว่าที่ควรจะเป็นแม้ว่าโรคและอาการต่าง ๆจะหายดีแล้วก็ตาม
