กูรูไขคำตอบ! คลายสงสัย ผู้ป่วยสีเขียว ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา

ผู้เชี่ยวชาญแวดวงประกัน คลายข้อสงสัย ผู้ป่วยสีเขียว ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา หลังมีการตีความต่างกัน

นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ ผู้เชี่ยวชาญแวดวงประกัน และอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก โพสต์เพจเฟซบุ๊ก​ในชื่อ บรรยง วิทยวีรศักดิ์ คลายข้อสงสัย กรณีผู้ป่วยสีเขียว ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา โดยข้อความเฟซบุ๊กมีดังนี้

ตีความวุ่น ผู้ป่วยสีเขียว
ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา

กลายเป็นประเด็นร้อนขึ้นมาทันที เมื่อกรมการแพทย์ส่งหนังสือด่วนที่สุด ถึงปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงความเห็นเรื่องการตีความการเคลมประกันโควิดของสมาคมประกันชีวิตไทยไม่ถูกต้อง

หนังสือดังกล่าวลงนามและส่งออกวันที่ 14 กุมภาพันธ์ ก่อนการเปลี่ยนแนวปฏิบัติของบริษัทประกันชีวิตเพียง 1 วัน ที่นัดแนะกันว่าจะยุติการให้ชดเชยค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิดสีเขียว หากไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ถึงขั้นต้องนอนรพ. โดยจะให้มีผลพร้อมกันวันที่ 15 กุมภาพันธ์นี้

สาระสำคัญของหนังสือฉบับนี้ระบุว่า ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งเปลี่ยนแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิดที่ไม่จำเป็นต้องนอนรพ.เป็น “ผู้ป่วยใน” โดยเป็นผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยที่ถูกให้กักตัวที่บ้าน

ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตไปด้วย

กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกันว่า

ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด กล่าวคือ โรคโควิดถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน ถือเป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้

นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ ขอบคุณภาพเฟซบุ๊ก บรรยง วิทยวีรศักดิ์

ขณะที่ประกาศกระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคโควิด ถือเป็นสถานพยาบาลที่ได้รับยกเว้น ไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ดังนั้น การที่ผู้ป่วยพำนักอยู่ที่บ้านของตนเองจึงถือว่าได้พักใน“สถานพยาบาล” ตามนิยามของกระทรวงสาธารณสุขแล้ว

อีกทั้งมีกฎกระทรวงที่ออกในปีพ.ศ.2554 กำหนดนิยาม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ และผู้ให้การรักษาสั่งให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย

นอกจากนี้ ในหนังสือดังกล่าวยังได้อ้างถึงการที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ให้บริษัทประกันชีวิตจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด

ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation พร้อมทั้งยกเอานิยามของกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไปเกี่ยวกับ “ผู้ป่วยใน” ว่า หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป
ตอนท้ายของหนังสือได้สรุปว่า จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงถือเป็นการพักรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์สั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด และเป็น “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต ดังนั้น จึงขอให้คปภ.ช่วยกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกันภัย มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย

ขอบคุณภาพเฟซบุ๊ก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

โดยสรุปคือ กรมการแพทย์กำลังบอกว่า สมาคมประกันชีวิตไทยตีความผิด เพราะการพักกักตัวที่บ้านสำหรับผู้ป่วยโรคระบาด ถือเป็นการรักษาตัวในสถานพยาบาลตามนิยามของกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ แต่เมื่อไปดูในกรมธรรม์ประกันชีวิต มันไม่ได้เขียนอย่างที่กรมการแพทย์เข้าใจ

“การเข้ารักษาในโรงพยาบาล” : หมายถึงการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลต่อเนื่องกันในระยะเวลาหนึ่ง โดยเป็นผู้ป่วยภายในของโรงพยาบาล

“โรงพยาบาล” : หมายถึงสถานพยาบาลใดๆ ซึ่งตั้งขึ้นโดยถูกต้องตามกฎหมายเพื่อประกอบการรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซึ่งได้จัดให้มีการวินิจฉัยโรค การศัลยกรรม-ผ่าตัดใหญ่(major surgery) และให้บริการด้านพยาบาลเต็มเวลา และไม่ได้เป็นสถานที่จัดไว้เพื่อพักฟื้นหรือพักผ่อน หรือสถาบันอื่นใดซึ่งคล้ายคลึงกัน รวมทั้งไม่เป็นที่ที่จัดไว้สำหรับรักษาผู้ป่วยด้วยโรคพิษสุราเรื้อรัง หรือติดยาเสพติดให้โทษโดยเฉพาะ

“ผู้ป่วยภายใน” : หมายถึงผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อยหกชั่วโมงหรือกว่านั้น
ข้อความในกรมธรรม์ระบุไว้ค่อนข้างชัดเจนว่า ต้องเป็นโรงพยาบาล ที่ต้องใหญ่โต ขนาดมีห้องผ่าตัดใหญ่ และให้บริการเต็มเวลา (24 ชั่วโมง) ไม่ใช่สถานพยาบาลที่อาจตีความเป็นคลีนิคหรือสถานีอนามัยได้ อีกทั้งต้องไม่ใช่สถานที่จัดไว้พักฟื้นหรือพักผ่อน ซึ่งนัยนี้เสมือนการไม่คุ้มครองถึงการกักตัวไปในที

ขณะที่คำสั่งของคปภ.เลขที่ 43/2564 ที่สั่งให้บริษัทประกันชีวิตจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด และมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation นั้น กรมการแพทย์ไปตีความว่า คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 นั้น (คือตีความว่า ถ้าซื้อก่อนวันดังกล่าวจะได้สิทธิไปตลอด)

ขอบคุณภาพเฟซบุ๊ก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ความจริงข้อความในคำสั่งเขียนว่า “คำสั่งนี้ให้มีผลใช้บังคับ (กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้) จนถึงวันที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2564 (ซึ่งต่อมามีการขยายระยะเวลาของคำสั่งนี้ให้มีผลบังคับไปอีก 1 เดือน จนถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2564) นั่นหมายความว่า ถึงวันนี้ ผลบังคับของคำสั่งนี้ได้หมดอายุลงแล้ว

งานนี้คงต่อสู้กันยาว อาจจะว่ากันถึงศาลฎีกา เดิมพันเป็นหลายพันล้านบาท นาทีนี้ผมเข้าข้างใครไม่ได้ ฝ่ายรัฐพยายามคุ้มครองผู้บริโภค(ที่มีนัยไม่อยากรับภาระไว้คนเดียว) ขณะที่บริษัทประกันชีวิตอ้างเงื่อนไขในกรมธรรม์ที่เป็นสัญญาระหว่างบริษัทและผู้เอาประกัน

ถ้านักกฎหมายตีความแล้ว กระทรวงสาธารณสุขแพ้ ต้องรับภาระดูแลผู้ป่วยสีเขียวที่ไม่ถึงเกณฑ์นอนรพ.ไว้ทั้งหมด งบประมาณที่ร่อยหรอของกระทรวง ทำให้ประสิทธิภาพในด้านอื่นๆลดลง รัฐบาลต้องพยายามเก็บภาษีเพิ่ม เพื่ออุดหนุนงบประมาณ เช่น ภาษีที่ดิน หรือภาษีซื้อขายหุ้น

แต่ถ้าบริษัทประกันชีวิตแพ้ เขาต้องจ่ายสินไหมเพิ่ม บริษัทประกันชีวิตคงไม่ยอมขาดทุนไปตลอดหรอกครับ เขาก็คงไปร้องกับคปภ. ยื่นหลักฐานเพื่อปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่ม เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์เปิดช่องไว้แล้ว ให้ปรับเบี้ยประกันได้ หากพอร์ตโฟลิโอประกันสุขภาพทั้งบริษัทขาดทุน

สุดท้าย ภาระก็ตกเป็นของผู้บริโภคอยู่ดี เพราะในโลกนี้ไม่มีใครยื่นอะไรให้เราฟรีๆครับ

ขอบคุณภาพ prbangkok

สมัครสมาชิก M-Flow วิ่งก่อนจ่ายทีหลังขึ้นทางด่วนไม่ต้องติดหน้าด่านให้เสียเวลา

สปสช.แจง โควิดยังรักษาฟรี แนะใช้สิทธิของรพ.ที่อยู่ในระบบ เว้นรพ.เอกชน

ออมสิน ชี้แจงข้อมเท็จจริงกรณีปล่อย สินเชื่อเพื่อประชาชน ให้กู้ได้สูงสุด 2 แสนบาท

ข่าวล่าสุด

ดูทั้งหมด

“แจ๊คกี้-จักริน” เปิดค่าย OTH ENTERTAINMENT ฉลองอายุครบ 23 ปี พร้อมนั่งเก้าอี้ CEO

หนุ่มหล่อมากความสามารถ แถมรอยยิ้มหวานๆ ของ “แจ๊คกี้-จักริน” ได้เปิดค่าย OTH ENTERTAINMENT พร้อมขึ้นแท่นประธานบริษัท

บิ๊กต่อ ฟ้องกลับ! ทนายตั้ม 5 ล้าน หลังถูกพาดพิง ขบวนการส่วย

ทนายบิ๊กต่อ ฟ้องกลับ! ‘ทนายตั้ม’ 5 ล้าน หลังแฉขบวนการส่วย พาดพิง ‘บิ๊กต่อ’ ได้หลักฐานมาโดยมิชอบและละเมิดสิทธิ์ นัดไต่สวนมูลฟ้อง 10 มิ.ย.นี้

วงในเมาท์! อินฟลูฯ นางงาม แผงฤทธิ์เก่งกล้าฟีลตัวแม่ จนทำลูกรักโดนดุ

เอาแล้ว ขาเผือกไม่ต้องนอน! เมื่อเพจดังออกมาแฉ วงในเมาท์ อินฟลูเอนเซอร์นางงาม แผงฤทธิ์ฟีลตัวแม่ จนทำลูกรักโดนดุ

ฟาดไม่ยั้ง! คลิปดราม่า ‘เจ้านายใช้ไม้เรียวเฆี่ยนลูกน้อง เหตุผลเพราะ ‘มาสาย’

ชาวเน็ตจวกยับ! คลิปเจ้านายใช้ไม้เรียวตีลูกน้อง เหตุเพราะมาสาย ด้านลูกน้องยอมเจ็บ เพียงแค่จะได้ไม่ถูกหักเงินเดือน

“ลิซ่า” เปิด TikTok อย่างเป็นทางการแล้ว! แฟนๆแห่ติดตามถล่มทลาย

“ลิซ่า” เปิดช่อง TikTok อย่างเป็นทางการแล้ว! ทำเอาแฟน ๆ ต่างแห่เข้าไปติดตาม และคอมเมนต์กันอย่างถล่มทลาย จนตอนมีผู้ติดตามเร็วที่สุด

อุ๊ย! เพจดังปาช็อตเด็ดภาพคู่ ชาวเน็ตชี้คล้าย จิน จรินทร์-เก๋ รุ่งนภา ?!

อุ๊ยยังไงแน่ ขาเผือกรีบตื่นด่วน! เมื่อเพจดังปาช็อตเด็ดภาพคู่ งานนี้ทำเอาชาวเน็ตแห่ชี้ คล้าย จิน จรินทร์-เก๋ รุ่งนภา ?!
ตั้งค่าความเป็นส่วนตัว

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
จัดการความเป็นส่วนตัว
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    เปิดใช้งานตลอด

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้
    รายละเอียดคุกกี้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้
    รายละเอียดคุกกี้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณเพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ
    รายละเอียดคุกกี้

บันทึกการตั้งค่า