กูรูไขคำตอบ! คลายสงสัย ผู้ป่วยสีเขียว ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา

ผู้เชี่ยวชาญแวดวงประกัน คลายข้อสงสัย ผู้ป่วยสีเขียว ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา หลังมีการตีความต่างกัน

นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ ผู้เชี่ยวชาญแวดวงประกัน และอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก โพสต์เพจเฟซบุ๊ก​ในชื่อ บรรยง วิทยวีรศักดิ์ คลายข้อสงสัย กรณีผู้ป่วยสีเขียว ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา โดยข้อความเฟซบุ๊กมีดังนี้

ตีความวุ่น ผู้ป่วยสีเขียว
ประกันต้องจ่ายหรือไม่จ่ายค่ารักษา

กลายเป็นประเด็นร้อนขึ้นมาทันที เมื่อกรมการแพทย์ส่งหนังสือด่วนที่สุด ถึงปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงความเห็นเรื่องการตีความการเคลมประกันโควิดของสมาคมประกันชีวิตไทยไม่ถูกต้อง

หนังสือดังกล่าวลงนามและส่งออกวันที่ 14 กุมภาพันธ์ ก่อนการเปลี่ยนแนวปฏิบัติของบริษัทประกันชีวิตเพียง 1 วัน ที่นัดแนะกันว่าจะยุติการให้ชดเชยค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิดสีเขียว หากไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ถึงขั้นต้องนอนรพ. โดยจะให้มีผลพร้อมกันวันที่ 15 กุมภาพันธ์นี้

สาระสำคัญของหนังสือฉบับนี้ระบุว่า ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งเปลี่ยนแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิดที่ไม่จำเป็นต้องนอนรพ.เป็น “ผู้ป่วยใน” โดยเป็นผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยที่ถูกให้กักตัวที่บ้าน

ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตไปด้วย

กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกันว่า

ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด กล่าวคือ โรคโควิดถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน ถือเป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้

ขณะที่ประกาศกระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคโควิด ถือเป็นสถานพยาบาลที่ได้รับยกเว้น ไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ดังนั้น การที่ผู้ป่วยพำนักอยู่ที่บ้านของตนเองจึงถือว่าได้พักใน“สถานพยาบาล” ตามนิยามของกระทรวงสาธารณสุขแล้ว

อีกทั้งมีกฎกระทรวงที่ออกในปีพ.ศ.2554 กำหนดนิยาม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ และผู้ให้การรักษาสั่งให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย

นอกจากนี้ ในหนังสือดังกล่าวยังได้อ้างถึงการที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ให้บริษัทประกันชีวิตจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด

ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation พร้อมทั้งยกเอานิยามของกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไปเกี่ยวกับ “ผู้ป่วยใน” ว่า หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป
ตอนท้ายของหนังสือได้สรุปว่า จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงถือเป็นการพักรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์สั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด และเป็น “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต ดังนั้น จึงขอให้คปภ.ช่วยกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกันภัย มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย

โดยสรุปคือ กรมการแพทย์กำลังบอกว่า สมาคมประกันชีวิตไทยตีความผิด เพราะการพักกักตัวที่บ้านสำหรับผู้ป่วยโรคระบาด ถือเป็นการรักษาตัวในสถานพยาบาลตามนิยามของกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ แต่เมื่อไปดูในกรมธรรม์ประกันชีวิต มันไม่ได้เขียนอย่างที่กรมการแพทย์เข้าใจ

“การเข้ารักษาในโรงพยาบาล” : หมายถึงการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลต่อเนื่องกันในระยะเวลาหนึ่ง โดยเป็นผู้ป่วยภายในของโรงพยาบาล

“โรงพยาบาล” : หมายถึงสถานพยาบาลใดๆ ซึ่งตั้งขึ้นโดยถูกต้องตามกฎหมายเพื่อประกอบการรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ซึ่งได้จัดให้มีการวินิจฉัยโรค การศัลยกรรม-ผ่าตัดใหญ่(major surgery) และให้บริการด้านพยาบาลเต็มเวลา และไม่ได้เป็นสถานที่จัดไว้เพื่อพักฟื้นหรือพักผ่อน หรือสถาบันอื่นใดซึ่งคล้ายคลึงกัน รวมทั้งไม่เป็นที่ที่จัดไว้สำหรับรักษาผู้ป่วยด้วยโรคพิษสุราเรื้อรัง หรือติดยาเสพติดให้โทษโดยเฉพาะ

“ผู้ป่วยภายใน” : หมายถึงผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อยหกชั่วโมงหรือกว่านั้น
ข้อความในกรมธรรม์ระบุไว้ค่อนข้างชัดเจนว่า ต้องเป็นโรงพยาบาล ที่ต้องใหญ่โต ขนาดมีห้องผ่าตัดใหญ่ และให้บริการเต็มเวลา (24 ชั่วโมง) ไม่ใช่สถานพยาบาลที่อาจตีความเป็นคลีนิคหรือสถานีอนามัยได้ อีกทั้งต้องไม่ใช่สถานที่จัดไว้พักฟื้นหรือพักผ่อน ซึ่งนัยนี้เสมือนการไม่คุ้มครองถึงการกักตัวไปในที

ขณะที่คำสั่งของคปภ.เลขที่ 43/2564 ที่สั่งให้บริษัทประกันชีวิตจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด และมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation นั้น กรมการแพทย์ไปตีความว่า คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 นั้น (คือตีความว่า ถ้าซื้อก่อนวันดังกล่าวจะได้สิทธิไปตลอด)

ความจริงข้อความในคำสั่งเขียนว่า “คำสั่งนี้ให้มีผลใช้บังคับ (กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้) จนถึงวันที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2564 (ซึ่งต่อมามีการขยายระยะเวลาของคำสั่งนี้ให้มีผลบังคับไปอีก 1 เดือน จนถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2564) นั่นหมายความว่า ถึงวันนี้ ผลบังคับของคำสั่งนี้ได้หมดอายุลงแล้ว

งานนี้คงต่อสู้กันยาว อาจจะว่ากันถึงศาลฎีกา เดิมพันเป็นหลายพันล้านบาท นาทีนี้ผมเข้าข้างใครไม่ได้ ฝ่ายรัฐพยายามคุ้มครองผู้บริโภค(ที่มีนัยไม่อยากรับภาระไว้คนเดียว) ขณะที่บริษัทประกันชีวิตอ้างเงื่อนไขในกรมธรรม์ที่เป็นสัญญาระหว่างบริษัทและผู้เอาประกัน

ถ้านักกฎหมายตีความแล้ว กระทรวงสาธารณสุขแพ้ ต้องรับภาระดูแลผู้ป่วยสีเขียวที่ไม่ถึงเกณฑ์นอนรพ.ไว้ทั้งหมด งบประมาณที่ร่อยหรอของกระทรวง ทำให้ประสิทธิภาพในด้านอื่นๆลดลง รัฐบาลต้องพยายามเก็บภาษีเพิ่ม เพื่ออุดหนุนงบประมาณ เช่น ภาษีที่ดิน หรือภาษีซื้อขายหุ้น

แต่ถ้าบริษัทประกันชีวิตแพ้ เขาต้องจ่ายสินไหมเพิ่ม บริษัทประกันชีวิตคงไม่ยอมขาดทุนไปตลอดหรอกครับ เขาก็คงไปร้องกับคปภ. ยื่นหลักฐานเพื่อปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่ม เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์เปิดช่องไว้แล้ว ให้ปรับเบี้ยประกันได้ หากพอร์ตโฟลิโอประกันสุขภาพทั้งบริษัทขาดทุน

สุดท้าย ภาระก็ตกเป็นของผู้บริโภคอยู่ดี เพราะในโลกนี้ไม่มีใครยื่นอะไรให้เราฟรีๆครับ

ขอบคุณภาพ prbangkok

สมัครสมาชิก M-Flow วิ่งก่อนจ่ายทีหลังขึ้นทางด่วนไม่ต้องติดหน้าด่านให้เสียเวลา

สปสช.แจง โควิดยังรักษาฟรี แนะใช้สิทธิของรพ.ที่อยู่ในระบบ เว้นรพ.เอกชน

ออมสิน ชี้แจงข้อมเท็จจริงกรณีปล่อย สินเชื่อเพื่อประชาชน ให้กู้ได้สูงสุด 2 แสนบาท